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Profession des parents: père :
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Profession des parents: mère :
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Signature
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| Le : | Fait à | |||
Informations confidentielles sur l’enfant |
| Prénom de l’enfant : | Âge : | Garçon / Fille | ||
| Nationalité : | Langue maternelle : | |||
| Niveau actuel (sur 10) : | de parole : | de lecture : | d'ecriture : | de scolarité : |
| Classe : | Moyenne générale : | Littéraire : | Scientifique : | |
| Etablissement : | école publique / privé / internationale / internat / classe spécialisée | |||
| Premières difficultés | âge ? | Classe ? | Classe(s) redoublée(s) ? | |
| Cours par correspondance | Soutien en classe ? | |||
| Thérapie(s) : oui / non | Si oui quelle(s) ? | Date de début : | Date d'arrêt : | |
| Commentaires : | ||||
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